Identificación del consumidor reclamante

[_serial_number]

Nombres

Apellidos

DNI o CE

Teléfoo

Direccion

Correo Electrónico

Identificación del bien contratado

Producto o Servicio

Monto reclamado

Descripción del reclamo

Local

Detalle de la reclamación

Queja o reclamo

Detalle o descripción de lo sucedido

Pedido o pretensión del reclamo o queja

Campo para que el proveedor del servicio de su descargo al reclamo o queja